Cuestiones jurídicas y bioéticas entorno a la Muerte
Curso dictado por Dra. Teodora ZAMUDIO

Material editado para l@s alumn@s de la U.M.S.A.

 

Rechazo del tratamiento

Inicio | Equipo de edición | Mapa de carpetas

 

 

Programa
Laboratorio
Normativa
Jurisprudencia
Notas doctrinarias
Tesinas y Ensayos
Dictámenes

gif34 Nota de descargo: Por respeto intelectual los trabajos presentados por los alumnos se reproducen antes de las correcciones

Alumna: Viviana G. Denk

 

INTRODUCCIÓN.

1 ¿Es razonable que el paciente manifieste esta oposición?

 

Derechos de los Pacientes

 

Otros antecedentes que fundamentan el derecho del paciente al rechazo del tratamiento.

 

Rechazo y Consentimiento Informado

 

Excepciones al Consentimiento.

2 ¿Siempre el paciente es el árbitro único que habrá de disponer de su vida? ¿qué derechos le asisten a sus familiares?

3 ¿Cuál debería ser la conducta a seguir del médico tratante?

 

Y en caso de pacientes menores?

4 La importancia del Comité de Bioética para el tratamiento de estos casos.

5 La necesidad de reformar la Ley 24.742 y la interpretación que se debe dar al art. 19 inc. 3º de la Ley 17.132.

Corolario

BIBLIOGRAFÍA:

 

INTRODUCCIÓN.

La negativa del paciente a aceptar un tratamiento enfrenta al médico a un dilema ético y a cuestiones legales que no puede ignorar.

Debemos tener presente que todo  paciente puede hacerse presente rechazando un tratamiento, sin ser Testigo de Jehová. Piénsese por ejemplo en una madre de cuatro hijos, de 34 años de edad, a la que se le detecta – a tiempo- un tumor maligno en un pecho, y se niega a ser operada; o en un joven pintor al que, a raìz de una gangrena se le deben amputar dos dedos de su mano derecha, y no acepta su amputación, con tal de poder pintar unos meses más.

Pocas veces se enseñó que al paciente le asisten derechos, se ha ejercido  la práctica de la medicina bajo la forma del Paternalismo Médico y la Soberbia que demuestran muchos profesionales,  sin darse cuenta, pero que se exterioriza en la atención a sus pacientes.

Ya no basta sólo con saber medicina, se debe también , conocer cómo aplicarla desde el marco legal que está regulado por una serie de leyes y obligaciones que deben  irremediablemente cumplirse.

Los pacientes tienen derechos legales y éticos para autodeterminar y decidir sobre su corporalidad.

Ante esta oposición, cuál sería la conducta  a seguir por el galeno, y la importancia de contar con un Comité de Bioética, será desarrollado a lo largo de la exposición del presente trabajo, cuyo objetivo es reconocer cuáles son los derechos de los pacientes, cómo juegan éstos en la relación médico-paciente y qué sería conveniente hacer en cada circunstancia, como así también,  la necesidad de reformar la Ley 24.742 y la interpretación que se debe dar al art. 19 inc. 3º de la Ley 17.132, debido al cambio en la relación médico –paciente.

1 ¿Es razonable que el paciente manifieste esta oposición?

“Siempre debe recordarse que el paciente tiene derecho a tomar una decisión irracional, en tanto sea una decisión razonada”

Derechos de los Pacientes

La Constitución Nacional, garantiza a sus habitantes el derecho a la vida, la libertad, el trabajo, la educación y dice que el Estado procurará el perfeccionamiento físico, moral y social de todos sus habitantes, mientras que éstos tienen la obligación de cuidar su salud.   

Luego de la Declaración Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas, promulgada en el año 1948 donde en su artículo 2 dice, "que el potencial paciente tiene derecho a recibir cuidados de su salud, sin distinción de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición", estos derechos constitucionales se hacen manifiestos.

Consiguientemente los derechos del paciente aparecen juntos a los derechos humanos siendo una extensión de éstos, relacionados con la salud del hombre. Luego de esta declaración de derechos, los mismos se van reconociendo y consolidando en los distintos foros médicos internacionales y surgen con la Declaración de Helsinki, de Tokio, de Portugal, etc. Esta tramitación constructiva ha dado pie a una recomendación del Comité de Ministros del Consejo de Europa, el 30 de abril de 1980, en los siguientes términos: " La transición de la sumisión a la cooperación debe ser motivada por razones particulares: la relación que se establece entre enfermos y profesionales debe transformarse en una relación de asociados basada en intercambios recíprocos [....] además convendría acentuar la [...] adopción de una concepción dinámica de la participación del público en la protección de la salud y de las enfermedades a su curación"

Otros antecedentes que fundamentan el derecho del paciente al rechazo del tratamiento.

bullet

Declaración sobre los Derechos de los pacientes (Asociación Americana de Hospitales)

“el paciente tiene derecho a rechazar el tratamiento en la medida que lo permita la ley. También tiene derecho a ser informado de las consecuencias médicas de su acción”.

bullet

Declaración de Principios éticos de médicos del MERCOSUR (Asunción del Paraguay 18 de Mayo de 1995)

Principio ético número seis:

“Es derecho del paciente de decidir libremente sobre la ejecución de prácticas diagnósticas o terapéuticas siéndole asegurado todos los recursos de la ciencia médica donde sea atendido sin discriminación de cualquier naturaleza”.

bullet

La Declaración de los Derechos de los Pacientes (Lisboa 1981)

Art. “C”: “El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento después de haber sido adecuadamente informado”.

bullet

Algunos Antecedentes Nacionales – Constitucionales-

En el artículo 14 de nuestra Constitución Nacional, que reconoce el derecho de todo ciudadano de profesar libremente su culto, y el 19 cuando habla de las acciones privadas de los hombres que de ningún modo ofendan al orden y a la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están solo reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los magistrados....... .

Constitución de la Provincia de Santa Fe (B.O. 18/4/1962)

En el último párrafo de su art. 19 expresa: “Nadie puede ser obligado a un tratamiento sanitario determinado, salvo por disposición expresa de la ley que en ningún caso puede exceder los límites impuestos por el respeto a la persona humana”

Constitución de la Provincia de Formosa (B.O. 03/04/1991)

Artículo 80: “El Estao reconoce a la salud como un hecho social y un derecho humano fundamental tanto de los individuos como de la comunidad contemplando sus diferentes pautas culturales”

bullet

Antecedentes Legislativos.

Ley 17132 del Ejercicio de la profesión Médica en el orden nacional argentino, en su artículo 19 inc. 3 impone a los médicos: “ Respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos. En las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por escrito del enfermo, salvo cuando la inconsciencia o alienación o la gravedad del caso no admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales requerirán la conformidad del representante del incapaz;

En Ley Provincial 3076 “Sobre los derechos del Paciente” de Río Negro (B.O. 21/4/1997) En el art. 2° inc. “Y” , establece que el paciente tiene derecho a: “Rechazar el tratamiento propuesto, en la medida que lo permita la legislación vigente, luego de haber sido adecuadamente informado, incluso sobre las consecuencias médicas de su acción”

Con lo expuesto, hemos visto cómo ha venido evolucionando el hombre a través de los siglos en busca de su libertad y del reconocimiento de sus derechos personalísimos.

En lo que hace al paciente, el principio de autonomía ha  sustituido el paternalismo médico y lo liberó de las cadenas que no le permitía sentirse el verdadero dueño de su cuerpo y de su enfermedad. Esta realidad no ha sido todavía comprendida por muchos profesionales médicos, lo que los lleva a que vulneren permanentemente los derechos de sus pacientes.

bullet

Derecho a la Información.

Si se exige al médico que informe al paciente sobre los riesgos y alternativas del tratamiento, no es a los efectos de una mera ilustración académica del enfermo, sino en orden a su posibilidad de optar y en consecuencia de rechazar el tratamiento.

La Bioética se basa en cuatro principios fundamentales

Principio de Autonomía:  Es el respeto a la autonomía del paciente. Esto alude al individuo y le otorga un completo control en la toma de decisiones así como en todo lo que pudiera suceder con su cuerpo.

Principio de Beneficencia: Procurar el bien al paciente, que es lo que los pacientes esperan realmente del médico.

Principio de No Maleficencia: El de no dañar, es un principio pasivo que debe asociarse al  principio de beneficencia. No sólo no dañar, sino que además, procurar el bien.

Principio de Justicia: Esta se relaciona con la distribución de los recursos y además es algo con lo que se tiene que lidiar cada vez que el médico atiende a un paciente, ya que no se le puede asignar todos los recursos con que cuenta sólo a uno, sino que los recursos deben ser distribuidos de manera equitativa.

A su vez, El Código de Ética del Equipo de Salud de la Asociación Médica Argentina,  brinda el concepto de Ética y los Principios Generales en los siguientes artículos:

Art. 4:  “La Ética son las guías de conducta, que basadas en principios morales, se orientan hacia una clase particular de acciones dentro de un grupo social específico o cultural en un momento histórico determinado. Plantea cuál es el valor de bondad de las conductas mismas, de lo que es correcto o incorrecto a condición de que ellas sean libres, voluntarias y conscientes. Busca causas universales que logren adaptar los actos humanos al bien universal”.

Art. 11: “Los principios fundamentales de la Ética Médica se encuentran enraizados en estas ideas y procedimientos que provienen de la Ética General que regula al resto de la ciudadanía y básicamente pueden ser resumidos de la siguiente forma:

bullet

Principio de Autonomía: obligación de respetar la libertad de cada persona para decidir por sí y sobre sí.

bullet

Principio de No Maleficencia: obligación de no hacer el mal.

bullet

Principio de Beneficencia: obligación de hacer con otro aquello que cada uno entiende como bueno para sí.

bullet

Principio de Justicia: obligación de la no discriminación o igualdad en el trato.

Art. 15: “La razón y fundamento de toda ética es el ser humano. El objeto de la sociedad es el bien común. A lo largo del articulado propiamente dicho se irán desarrollando los distintos aspectos necesarios en relación a la temática propia de cada asunto tratado.”

Referente al Derecho de Información, el objetivo que considero que debe destacarse de esta institución, es  la de igualar a los desiguales: achicar la brecha informativa que existe en la gran mayoría de los casos entre el Profesional y su paciente. No hay peor discriminación que tratar como iguales a las personas que, en circunstancias como ésta, se encuentran en un grado de desigualdad.

La autonomía sólo puede practicarse entre iguales, y es la actitud de informar la verdad la que logra esta relación equitativa. Se reemplaza la relación “padre – hijo”, con un vínculo de confianza, basado en un contrato que les asegure a ambos que no existen malas intenciones, que se está diciendo la verdad.

Como correlato del deber del médico de informar, aparece el derecho del paciente a ser informado, derecho que es concedido por diferentes legislaciones, tanto nacionales como extranjeras, en varias situaciones.

bullet

En la legislación argentina, podemos destacar:

Ley 23.798 (1990), de lucha contra el SIDA, y su Decreto reglamentario 1244/91. Ambos en su art. 8 establecen el derecho de los pacientes a ser informados.

La Ley de Transplantes (1993) establece en su art. 13 el derecho a la información.

 En el ámbito provincial:

Ley 11.044 de la Provincia de Buenos Aires, sobre protección a personas que intervienen en investigaciones científicas, exige el consentimiento informado de los sujetos a investigar o de sus representantes.

En Tucumán, la ley de investigación en salud, 6.580 (1995), en sus arts. 2, 4 y 9 realiza recomendaciones expresas sobre cómo informar a los sujetos en investigación y recabar su consentimiento.

En Río Negro, La Ley 3076 (1997), establece en su artículo segundo, como derechos del paciente: “g) Que se le brinde toda información disponible relacionada con su diagnóstico, tratamiento y pronóstico en términos razonablemente comprensibles. Cuando por razones legales o de criterio médico justificado, no sea aconsejable comunicar esos datos al paciente, habrá de suministrarse dicha información a la persona que lo represente. h) Que, previamente a la aplicación de cualquier procedimiento o tratamiento se le informa sobre el mismo, los riesgos médicos significativos asociados, probable duración de discapacidad, etcétera, para obtener su consentimiento informado o su rechazo, con excepción de los casos de urgencia. i) Ser informado cuando existen opciones de atención o tratamiento médicamente significativas o cuando desea conocer otras posibilidades.”

Autores, como Ricardo Luis Lorenzetti (Responsabilidad Civil de los Médicos, I, Buenos Aires, Rubinzal Culzoni, 1997, I, p 195) y Celia Weingarten (Contrato y responsabilidad médica: el deber de información y el consentimiento informado ,Buenos Aires, Jurisprudencia Argentina, 1997 – I, pp 829/830), incluyen esta situación médica dentro del deber de informar del art. 42 de la Constitución Nacional, referido al derecho de los consumidores a tener una información adecuada y veraz. Esta última jurista incluye a la relación médico – paciente como amparada por la ley de defensa del consumidor, la cual en cuanto al deber de información expresa en su art. 4: “quienes produzcan, distribuyan o comercialicen cosas o presten servicios, deben suministrar a los consumidores o usuarios, en forma cierta y objetiva, información veraz, detallada, eficaz y suficiente sobre las características esenciales de los mismos”.

Esta ley excluye expresamente a las actividades de los profesionales que requieren título universitario y matriculación. Pero Weingarten entiende incluidos estos supuestos por dos razones: porque la ley admite su vigencia respecto a la publicidad de los servicios profesionales, y porque contempla la estructura del contrato de adhesión. Considera que generalmente el contrato de servicios médicos es de adhesión, y por esa vía lo entiende incorporado. Pero halla excluidos los contratos con profesionales individuales cuando son de negociación separada, y no de adhesión. Concluye que la contradicción que la Ley 24.240 presenta debe ser resuelta hacia su aplicación, confirmando su finalidad teleológica, que es la de proteger a la parte más débil en la negociación.

Señala Vázquez Ferreira, que en la información que se da al paciente se deben incluir tanto los riesgos como las ventajas, lo que puede llegar a provocar un problema, porque si el médico informara absolutamente todo el paciente podría asustarse y no querer asumir el tratamiento médico propuesto. Hay que destacar que aún la terapia más simple tiene sus riesgos. Destaca este jurista que además la información debe ser dada en forma comprensible, el lenguaje y la comunicación deben acomodarse al entorno cultural del paciente (Ob. Cit., pp 34-37).

Respecto al Derecho de Información, el mencionado código de Etica describe en su Art. 64:

“El Equipo de Salud deberá informar al enfermo o a sus responsables, según lo que a su criterio corresponda, cuando la gravedad de la enfermedad hiciera temer un desenlace fatal o se esperaran complicaciones capaces de ocasionarlo. Cuando la circunstancia lo aconseje debe hacer firmar el libre Consentimiento Informado al paciente o a la familia o al responsable legal, antes de efectuar alguna maniobra diagnóstica o terapéutica que presuponga riesgos para el paciente”.

Como ya hemos visto, el principio de autonomía  sustituyó al paternalismo, por lo tanto para respetar la autonomía del paciente debemos primero informarlo y luego de tener la certeza que comprendió con total libertad esa información, otorgue su consentimiento aceptando o rechazando la propuesta terapéutica. Esto es en sí lo que hace a la cuestión que está basada en el derecho a la Información y el derecho al Consentimiento Informado.

Rechazo y Consentimiento Informado

El derecho a rechazar el tratamiento es la contracara o consecuencia necesaria del consentimiento informado

En el curso de Etica Médica de la Facultad de Medicina de la UCA se definió consentimiento informado como “La capacidad de un paciente competente de entender, decidir voluntariamente y aceptar o rechazar un procedimiento médico determinado basándose en la información entregada por el profesional”

Este documento comprende dos exigencias básicas: Información y libre adhesión, que se desdoblan en cuatro elementos:

bullet

Revelación adecuada y veraz de la información

bullet

Comprensión de la información

bullet

Consentimiento voluntario

bullet

Competencia para consentir.

Cabe considerarlo como “un acto jurídico efectuado dentro de un marco clínico” este proceso comunicacional complejo y meditado importa un adecuado proceso de toma de decisión, con la participación activa del principal interesado: el paciente.

No es el “consentimiento contractual” de nuestro Código Civil ni  algún respaldo legal ante eventuales procesos judiciales por mala praxis médica, lo que haría peligrar su esencial fundamento ético, por lo cual no resulta correcto hacer mérito de la “autonomía” del paciente tan sólo desde el derecho civil, diciéndose que la “teoría  del consentimiento informado” atribuye al “asentimiento del paciente el valor del consentimiento, ya que no hay un verdadero acto de autodeterminación por parte del paciente.

Aquí se debe aclarar la diferencia entre “asentimiento" y “consentimiento". Numerosos autores han destacado la necesidad de separar consentimiento y asentimiento en el contrato médico, basándose en que el consentimiento es la expresión de voluntades en la formación del contrato mismo, y el asentimiento responde a la legitimación para el acto de ejecución, y que el consentimiento–legitimación se relaciona con el ejercicio de un derecho de la personalidad y la integridad física. Entonces, el asentimiento es una declaración de voluntad no negocial, que integra un acto voluntario lícito. Esta distinción pondría en relieve que el consentimiento contractual es distinto del que se requiere para cada acto que importe la afectación de la libertad del paciente. Ello permitiría a los menores tener capacidad para asentir tratamientos médicos.

Lorenzetti distingue entre los actos que se dirigen a la formación del consentimiento contractual y los que se proponen la disposición de derechos existenciales: para los primeros cabría el concepto de “consentimiento" y para los segundos el de “asentimiento".

El consentimiento informado debe ser anterior al acto médico, con un plazo que permita la meditación y el ejercicio de la libre voluntad del paciente.

Weingarten, destaca que el deber informativo  incluye todos aquellos aspectos que sea de interés conocer en relación con el estado de salud, fundamentalmente el diagnóstico, la terapéutica y sus posibles consecuencias, etc. La información debe ser veraz, sin alentar falsas expectativas ni disminuir los peligros conocidos, y cuanto mayores sean los riesgos mayor debe ser la información que se suministre. Sobre las consecuencias del tratamiento destaca que solo se deben informar los riesgos que razonablemente y de acuerdo a los conocimientos científicos se puedan prever.

En lo inherente al número de ejemplares, decidí seguir las recomendaciones de Rabinovich-Berkman:  cada una de las partes debe tener un ejemplar  y otro que quede en la historia clínica.

Es conveniente y oportuno destacar ciertos principios Éticos que describe el “Código de Ética para el Equipo de Salud” redactado por la Sociedad de Ética en Medicina de la Asociación Médica Argentina (A.M.A.), respecto a los temas mencionados.

Art. 92: “ Dentro de las normas que rigen la relación Médico – Paciente, son de primordial categoría el respeto al Secreto Profesional, la confidencialidad y el libre Consentimiento Informado en forma personal o a través de responsables, cuando la situación así lo exija.”

Conforme el art. 95: “Las siguientes circunstancias de la actividad médica exigen autorización o Consentimiento Informado del paciente o persona responsable del mismo:

bullet

Procedimientos, diagnósticos o terapéuticas que impliquen un riesgo para la salud.

bullet

Terapéutica convulsionante.

bullet

Amputación, castración u otra operación mutilante.

bullet

Intervenciones a menores de edad.

En cualquier caso dudoso, es aconsejable una autorización por escrito así como la constancia detallada en un protocolo médico o quirúrgico especial, que debe formar parte de la Historia Clínica correspondiente.

En la Historia Clínica debe  “constar el Libre Consentimiento Informado firmado por el paciente, la familia o el responsable legal” (Art. 177 )

Excepciones al Consentimiento.

Las  situaciones en las cuales los galenos se encuentran exceptuados de realizar este procedimiento, con las cuales es conteste casi toda la doctrina, son las siguientes:

a) Situaciones de urgencia

b) Casos de rechazo expreso por parte del paciente en forma voluntaria

c) Situaciones de privilegio terapéutico. Por prudencia, en este caso debería realizarse un previo examen psicológico del paciente, el que deberá ser elevado al Directorio de ética médica u organismo similar del centro asistencial, que deberá aprobar la decisión del profesional. De no haber Directorio de ética médica debería solicitarse autorización judicial.

La aclaración común para todas estas excepciones es que,  por serlo, su interpretación debe ser restrictiva. La urgencia debe ser sólo un supuesto de extrema necesidad, en el cual el médico, provoca un mal menor: intervenir sin haber brindado la información y recabado el consentimiento, para evitar el mal mayor que podría ser el grave desmedro en la salud del paciente, con consecuencias irreversibles, o hasta su muerte.

La doctrina de la urgencia debe ser resuelta en forma personalizada teniendo en cuenta las circunstancias personales de cada paciente y su historia clínica.

No debemos de dejar de tener presente el aspecto de la relación entre la doctrina del consentimiento informado y el derecho a rechazar el tratamiento, es, que si el paciente tiene derecho a no ser tratado sin su consentimiento, también debe existir como contrapartida el derecho a no ser tratado cuando opera la negativa del paciente.

2 ¿Siempre el paciente es el árbitro único que habrá de disponer de su vida? ¿qué derechos le asisten a sus familiares?

Ahora bien, luego de haber descripto sobre los derechos que le asisten al paciente sobre el rechazo al tratamiento propuesto, existe el interrogante si éste es el único que tiene el derecho de disponer de su vida. Recuérdese los casos mencionados en la introducción, por ejemplo, la madre de cuatro hijos, de 34 años de edad, a la que se le detecta – a tiempo- un tumor maligno en un pecho y que se niega terminantemente a ser operada. Qué actitud podría tomar el marido de esta mujer?

Obviamente comparto el principio general que debe regular la materia, consistente en que debe ser el propio interesado quien luego de recibir la necesaria información, debe decidir acerca de su salud, su integridad corporal, sus chances de curarse, sus condiciones futuras de vida. Tal decisión pertenece a la órbita de la intimidad de las personas, de sus derechos personalísimos, y es de sentido común la afirmación del principio antes expuesto.

Pero tal principio ¿es absoluto, no reconoce ninguna excepción o por el contrario, frente a casos extremos, es posible que el juez, contrariamente a la voluntad del paciente, resuelva la realización de la práctica médica aconsejada?.

En supuestos de una manifiesta terquedad, de una actitud absolutamente caprichosa, de un miedo objetivamente infundado hacia tal o cual práctica médica, proveniente de una persona capaz, psíquicamente sana, ¿podría resultar imaginable que la justicia ordenara, a instancias de un particular interesado, llevar a cabo determinada intervención o tratamiento.?

Nuñez sostiene que “la caprichosa obstinación del paciente no puede ser suficiente para desautorizar esta clase de tratamientos curativos, sobre todo si se cuenta con el asentimiento de los familiares. A la persona humana no se la valore en el marco de su mayor dignidad, sometiéndose a sus caprichos...”  (La culpabilidad en el Cód. Penal. T. 1 p. 397 y sgtes.)

Mosset Iturraspe, por su parte, dice “...Se planteará, tal vez, la incomprensión del enfermo, el desconocimiento de su verdadera situación por incapacidad para comprender o por terquedad, o lo que fuere; en otras hipótesis se tratará de intervenciones de escasa gravedad, con un gran beneficio para el paciente. Pensamos que la conformidad de los parientes próximos, puede, en tales caso, suplir al del interesado directo” (Responsabilidad Civil del Médico” Ed. Astrea)

En ciertos casos, como éste, ¿ los parientes próximos pueden ejercer el derecho – que ciertamente tienen- de velar por la vida de las personas que representa además de un bien “personal” un bien familiar y social.?

Para fundar la postura que se sostiene , veo que se han apoyado en los textos legales vigentes, y observo que el ejercicio terco, caprichoso, infundado del derecho a no tratarse, cuando ello es necesario para salvar la vida, se basa en que puede constituir  una forma de ejercicio abusivo –ilícito- de los derechos, que encuadra en la prescripción del art. 1071 del Código Civil ya que el segundo párrafo dice: “La Ley no ampara el ejercicio abusivo de los derechos. Se considerará tal al que contraríe los fines que aquella tuvo en mira al reconocerlos, o al que exceda los límites impuestos por la buena fe, la moral y las buenas costumbres. “

Con otras palabras Cifuentes expresa una idea semejante “El derecho de vivir es indisponible. El hombre goza de la vida pero es inaceptable que se ampare jurídicamente la voluntar y el acto de matarse.”

La postura que se comenta,  llega a la conclusión que la ley al reconocer el derecho a la vida y a la integridad corporal, “no ha tenido en mira” el que la persona titular de ese derecho lo ejerza para alcanzar la muerte y tal ejercicio abusivo resultaría también contrario a la moral y a las buenas costumbres y que sólo cuando exista un peligro real de una muerte inminente, podrá tener lugar la preeminencia de una sentencia judicial por sobre la voluntad del paciente.

Por el contrario,  interpreto que el plan o proyecto personal de vida que cada humano elige, configura una cuestión que, en tanto no proyecte efectos dañinos para terceros, le incumbe solamente a él, y que se resguarda en su derecho constitucional a la intimidad o privacidad. Por ende la salud y vida del enferme queda a su entera disponibilidad. Es una forma de respeto –no sólo constitucional sino también ético, a lo más intimo y propio de la persona humana. La renuncia a tratarse no equivale al suicidio o a la eutanasia, expresa más bien la aceptación de la condición humana ante la muerte.

Recordemos que si el paciente pone en peligro su vida, está haciendo uso del Principio de Autonomía aceptado por la Bioética y por la mayoría de los países del mundo.

3 ¿Cuál debería ser la conducta a seguir del médico tratante?

Ley 17132 del Ejercicio de la profesión Médica en el orden nacional argentino, en su artículo 19 inc. 3 impone a los médicos: “Respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos. En las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por escrito del enfermo, salvo cuando la inconsciencia o alienación o la gravedad del caso no admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales requerirán la conformidad del representante del incapaz;

Frente a estos casos de rechazo de tratamiento, lo que el médico debe tener en cuenta es el estado psíquico del paciente, si tiene capacidad de razonar y comprender la situación que vive y las consecuencias para su vida que puede ocasionarle rechazar el mismo. En consecuencia el médico que recibe un pedido abstencionista de un paciente a quien considere comprendido en los términos del Art. 141 del Código Civil, por efecto de un cuadro depresivo, delirante, etc, está obligado a inquirir acerca del status jurídico del sujeto. Si descubre que es alguien capaz, será su obligación respetar la decisión del paciente, ya que la tristeza y la depresión moderada, normales en el enfermo, no afectan la genuidad de su decisión. Esta en consecuencia merece respeto. Aunque analice la situación con sus familiares, si el paciente es mayor de edad, no declarado demente, debe respetarse su voluntad.

Analizada la situación, en primer lugar, el médico quizás puede realizar otros procedimientos que no repugnen el criterio sustentado por la negativa del paciente.

En segundo lugar, puede derivarlo a otro profesional que acepte tratarlo bajo esas condiciones a fin de evitar que el paciente quede en estado de abandono.

Como tercera opción, el médico tratará de brindarle los máximos cuidados  y demás procedimientos que ayuden a mantener su calidad de vida,.

Debe actuar siempre "Informando" al mismo del tratamiento propuesto, de su beneficio y contraindicaciones. Nunca debe dejar de informarle si existen tratamientos alternativos, las consecuencias que puede sufrir en su salud o en su vida si no acepta las propuestas ofrecidas. Debe confeccionar un buen Consentimiento Informado, conociendo todos los requisitos legales necesarios para que sean válidos ante la ley.

De esa forma contribuye  a cambiar el paternalismo y la soberbia médica, en beneficio de su paciente y habrá dado un paso adelante al ingresar al nuevo milenio respetando y haciendo respetar los Derechos de los Pacientes y Principios de Bioética.

Y en caso de pacientes menores?

Otro punto conflictivo son los casos en que se de un conflicto entre las opiniones del menor y las de sus representantes, más que nada si los representantes se niegan a que el menor prosiga con un tratamiento, y el menor quiere realizarlo. Creo que en este caso los médicos deberían dar aviso al Ministerio Pupilar porque es el organismo que en nuestra legislación tiene la representación promiscua de los incapaces (art. 59 del Código Civil).

Sin dudas, se debe respetar la opinión del menor, su derecho a ser oído que está establecido en la Convención para los Derechos Del Niño, en el mismo artículo 12: Inciso 2.: “Con tal fin, se dará en particular al niño oportunidad de ser escuchado en todo procedimiento judicial o administrativo que afecte al niño, ya sea directamente o por medio de un represente o de un órgano apropiado, en consonancia con las normas de procedimientos de la ley nacional”.

Sin dudas será crucial la opinión del menor en este caso, y el Ministerio Pupilar deberá tenerla en cuenta, y además  el diagnóstico del galeno, que será el que exponga con criterio científico la situación.

4 La importancia del Comité de Bioética para el tratamiento de estos casos.

Como lo expresara anteriormente, la negativa del paciente a aceptar un tratamiento enfrenta al médico a un dilema ético y a cuestiones legales que no puede ignorar, pero ¿cuándo se puede determinar un problema como “problema ético”?

Un problema ético es el que plantea una dificultad o un impedimento moral, en relación a una conducta médica a adoptar.  Este problema puede ser planteado por cada uno de los integrantes del equipo de salud, como así también por pacientes, familiares, es decir por todos los que están involucrados en la consecución del acto médico. Antes de relatar la importancia del Comité para el tratamiento de estos casos, haré una breve exposición sobre qué son los Comités de Bioética y que se espera de ellos.

La Ley 24.742 crea  la existencia de un Comité Hospitalario de Etica en todo Hospital del sistema público de salud y seguridad social, que funcionarán como equipos interdisciplinarios e indica cuales serán los temas propios, aunque no en forma excluyente.

Entre los temas propios de los Comités Hospitalarios de Etica, se encuentran la Relación médico-paciente, Derechos de los pacientes, Prolongación artificial de la vida, Eutanasia, etc.

Los Comités de Bioética son órganos consultivos no resolutivos. Las recomendaciones de los Comités no tendrán fuerza vinculante y no eximirán de responsabilidad ética y legal al profesional interviniente ni a las autoridades del hospital. Son instancias que amplían el margen de posibilidades de intervención con fundamentos raciones de las acciones futuras, y por lo tanto, apuntan a elevar la calidad de la prestación de salud en el contexto institucional hospitalario.

La característica más importante de estos Comités y de la bioética es la multidisciplina. El hecho de que el Comité deba ser integrado por médicos y no médicos (religiosos, representantes de la comunidad,  abogados, filósofos) apunta a que la medicina no resulta suficiente para resolver todos los problemas médicos.

Los objetivos principales que tiene se pueden resumir en tres:

  1. La introducción de un cambio conceptual en el modelo de salud.
  2. La articulación de un nuevo método en la toma de decisiones que son éticamente problemáticas y
  3. El desarrollo de nuevas normativas que regulen la complejidad de los temas tratado.

Las Funciones del Comité de Bioética incluyen:

    bullet

    Funciones Educativas: el objetivo debe ser formar a sus propios miembros, a los miembros de la comunidad hospitalaria y a los de la comunidad en general. Es decir que compartan un cuerpo en común de información sobre atención de la salud en sus aspectos médicos- legales, éticos, sociales, etc.

    bullet

    Funciones normativas:  Que son el resultado de la maduración del Comité como grupo. Como por ejemplo, qué se debe escribir en la Historia Clínica, a quién se debe consultar en caso de desacuerdos, o quién debe ser informado si se dan ciertos hechos, etc.

    bullet

    Funciones consultivas: Consiste en revisar y analizar casos clínicos prospectivamente y retrospectivamente, con la finalidad de ofrecer recomendaciones y ayudar a llegar a conclusiones a quienes estén directamente involucrados en el caso, sea como pacientes o como profesionales de la salud.

Los Comités ofrecen su capacidad de información y consejo para ayudar al Paciente y al  médico a tomar decisiones más meditadas y fundamentadas.

El desafío de los Comités de Bioética es tratar de evitar un paternalismo que desprecie convicciones ajenas o ideas que puedan considerarse absurdas.  En todos los casos, se debe privilegiar la calidad de vida y respetar la decisión personal que implica la aceptación o rechazo de tratamientos médicos. El desafío ético que encara el hospital público es tomar el principio de equidad como imperativo ético fundamental: dar más a los más necesitados. Este principio es constitutivo de los fundamentos del Comité y debe subyacer en las discusiones.

La toma de decisiones en el campo de la salud pública debe estar siempre acompañada por la reflexión bioética, que tenga a los principios de equidad y acceso igualitario a los servicios de salud en toda formulación de sus políticas y en la sensibilidad de todos los actores del sistema de salud.

La salud es un derecho que debe ser alcanzado independientemente de las condiciones de vida de los individuos. Es así entonces, que la implementación de políticas de equidad garantiza la universalidad de este derecho.

En nuestro país, donde los Comités de Bioética no tienen una larga trayectoria, en la práctica tienen incluídas algunas de las funciones llamadas no tradicionalistas, como sucede con la investigación en seres humanos (aunque en la Provincia de Buenos Aires existen comités que específicamente evalúan los protocolos de investigación según los exige la Ley 11.044, pionera en Latinoamérica) y tarda en tener otras tradicionales, como es la normativa.

Ningún Comité tiene una tarea fácil y su trabajo debe estar enmarcado en una posición de apertura y diálogo, evitando en sus intervenciones, la intromisión de losprejuicios morales de los miembros que lo componen, tratando de conseguir lo razonable, lo prudente y respetando los principios de la bioética, en tratamiento de casa caso concreto.

Es importante el Comité de Bioética en una institución médica, ya que coadyuva en la solución de cualquier dilema bioético, resolviendo el caso de la negativa del paciente a aceptar un tratamiento o, en otras palabras, el derecho a rechazar el mismo, dentro del marco médico-fáctico en el que se producen, sin que sea necesario el desarrollo de procesos judiciales.

5 La necesidad de reformar la Ley 24.742 y la interpretación que se debe dar al art. 19 inc. 3º de la Ley 17.132.

Como ya lo manifestara, el art. 1º de la ley 24.742 expresa: “En todo hospital del sistema público de salud y seguridad social, en la medida en que su complejidad lo permita, deberá existir un Comité Hospitalario de Ética, el que cumplirá funciones de asesoramiento, estudio, docencia y supervisión de la investigación respecto de aquellas cuestiones éticas que surjan de la práctica de la medicina hospitalaria”

Considero que la ley debería incluir a los Sistemas de Salud Privados, y Obras Sociales, ya que se podría dar el caso de un paciente que rechaza el tratamiento y esas Instituciones,  promover una autorización judicial para respetar la voluntad de la enferma y ésto último puede motivar al paciente a alejarse del centro asistencial, tanto por la demora del proceso, como por la amenaza de ver cumplido en su persona el proceder médico no consentido.

Muestra de ello, es la denuncia que efectuó en 1997,   la Fundación Favaloro para la Docencia e Investigación Médica, formulando “autorización para realizar una transfusión de sangre a FNZ, paciente que se niega a dicha terapia, mencionándo que la presentación se efectuaba en razón que el hecho denunciado podría constituir delito.”

De lo expuesto, surge que de contar esa Fundación con el Comité de Bioética, se hubiera evitado el engorroso proceso judicial, ya que se podría haber consultado al mismo, sobre los derechos que le asisten al paciente y la conducta que debe asumir la Institución ante estos casos.

Bajo la postura que propicio, anteponer la dignidad humana y respeto al principio de autodeterminación del paciente, los suspuestos de excepción que contempla la Ley 17.132, en su art. 19º inc. 3, respecto de los cuales cabría la imposición de un tratamiento que hiciera caso omiso de la voluntad negativa del paciente, deben ser considerados con suma prudencia.

A la luz de la transformación de la relación médico-paciente, la interpretación literal de ese párrafo del inc. 3, trasluce el modelo del paternalismo médico según el cual se daba por supuesto que en situaciones críticas, la voluntad del enfermo sería absolutamente coincidente con la propuesta terapéutica del médico.

Se debe tener presente que dicha ley se dictó en 1967, cuando el hombre común no solo no anticipaba sus decisiones con relación al tratamiento de su salud, sino que tampoco pensaba que pudiera hacerlo.

Por ello, ante el actual protagonismo asumido por el paciente, los casos que la ley califica como “excepcionales” y que, en consecuencia habilitarían al médico a desoír la negativa del enfermo a tratarse, deberían ser ostensiblemente anómalos y estar sujetos a un riguroso análisis por parte del Comité de Bioética, previo a la actuación  del facultativo. De lo contrario, la aplicación irrestricta de la norma, que resulta en la imposición de un tratamiento médico no consentido que afectara el derecho de elección y autonomía del paciente, acarrearía su insconstitucionalidad.

Corolario

En vista de las consideraciones precedentes, no queda duda de que los pacientes son dueños del derecho a ser informados adecuadamente sobre su estado de salud, a partir de lo cual, pueden ejercer el derecho a  rechazar el  tratamiento. El médico no puede efectuar ningún procedimiento  sin obtener el consentimiento del paciente. El derecho al rechazo de un tratamiento es la contrapartida del consentimiento informado ya que, toda vez que se les reconozca a los pacientes un derecho a ser informado de los aspectos relevantes que hacen a la terapéutica que se les propone, y a consentir su aplicación, deberá reconocérseles el derecho de rechazar el tratamiento.

Para el ordenamiento normativo, contradecir la voluntad del paciente, es atentar contra su dignidad y debe respetarse el principio de autonomía.

Por ende la salud y vida del enfermo queda a su entera disponibilidad. Es una forma de respeto –no sólo constitucional sino también ético, a lo más intimo y propio de la persona humana. La renuncia a tratarse no equivale al suicidio o a la eutanasia, expresa más bien la aceptación de la condición humana ante la muerte.

Recordemos que si el paciente pone en peligro su vida, está haciendo uso del Principio de Autonomía aceptado por la Bioética y por la mayoría de los países del mundo.

Es importante la conformación del  Comité de Bioética en una institución médica, tanto pública como privada, ya que coadyuva en la solución de cualquier dilema bioético, resolviendo el caso de la negativa del paciente a aceptar un tratamiento o, en otras palabras, el derecho a rechazar el mismo, dentro del marco médico-fáctico en el que se producen, sin que sea necesario el desarrollo de procesos judiciales.

Los supuestos de excepción que contempla la Ley 17.132, en su art. 19º inc. 3, respecto de los cuales cabría la imposición de un tratamiento que hiciera caso omiso de la voluntad negativa del paciente, deben ser considerados con suma prudencia ya que los casos que la ley califica como “excepcionales” y que, en consecuencia habilitarían al médico a desoír la negativa del enfermo a tratarse, deberían ser ostensiblemente anómalos y la aplicación irrestricta de la norma, que resulta en la imposición de un tratamiento médico no consentido que afecta el derecho de elección y autonomía del paciente.

BIBLIOGRAFÍA:

“Derecho a la salud. La experiencia Argentina” Por Dra. Teodora Zamudio. www.bioetica.bioetica.org.

“La decisión del paciente en el derecho sanitario”  Sinapsis- Revista de la Facultad de Ciencia Médicas de la Universidad Nacional de Rosario. Año 2-Número 4Autor: Prof. Dr. Oscar Gervasio Sánchez. Prof Adj. Victor Agustín José Frigieri. Facultad de Ciencias Médicas. Cátedra de Medicina Legal.  Universidad Nacional de Rosario.

“Bioética en el tratamiento de pacientes Testigos de Jehová” Dr. A Shander.Revista Hospital Clínico Universidad de Chile. Vol. 11 Nº 4 año 2000.

“La necesidad de los Comités de Bioética en el hospital público” Boletín Científico de la Asociación de Médicos Municipales. Año 7 Nº 32, Octure 2002

“Principles of Biomedical Ethics”. Beauchamp-Childress

“Responsabilidad de los Médicos” RICARDO RABINOVICH-BERCKMAN. Ed. Astrea.

“Sobre la información y el asentimiento de los menores de edad en los Tratamiento médicos”  Mercedes Canovi. http:// revistapersona.com.

“Aspectos legales para la atención integral de salud de adolescentes y jóvenes” MORLACHETTI , Alejandro y FRANCO , Silvia R

 “Código de etica para el equipo de salud.”Asociación Médica Argentina . 2001.http://www.bioetica.bioetica.org.

 “Responsabilidad Civil del Médico” Mosset Iturraspe, Ed. Astrea.

“Los Derechos Personalísimos”  Dr. Santos Cifuentes. Ed. Lemer.